Vorlage - 285-1/04  

Antrag der Betriebsleitung:

1. Das Angebot der stationären Chirurgie an der Klinik am Ipf Bopfingen wird in der ersten Jahreshälfte 2005 eingestellt. Der ausgewiesene ausgleichspflichtige Fehlbetrag von
   -144.039 € ist der limitierende Faktor bezüglich des Schließungstermins.

2. Die Notarztversorgung in der Raumschaft Bopfingen wird vom Ostalbkreis aufrechterhalten. Die Verwaltung wird beauftragt, zusammen mit dem Bereichsausschuss ein langfristig tragfähiges Konzept zu erarbeiten und in der nächsten Krankenhausausschusssitzung vorzutragen. Der Aufbau eines eigenständigen Notarztsystems ist im Kreishaushalt darzustellen und zu finanzieren.

3. Die zu überprüfende Variante C ist nicht wirtschaftlich zu führen und wird deshalb abgelehnt.

4. Die Verwaltung wird die freiwerdenden Räume mit medizinischen Dienstleistungen belegen (vermieten).

Begründung

Der Krankenhausausschuss hat in seiner Sitzung am 1. Dezember 2004 mehrheitlich den Positionen 1 und 3 des Antrags der Betriebsleitung zugestimmt und dem Kreistag zur Entscheidung empfohlen.

Aktueller Sachstand bezüglich Ziffer 3 (Notarztversorgung):

Im Auftrag des Landkreises und des Vorsitzenden des Bereichsausschusses wurden weitere Gespräche geführt. Die Gespräche verliefen allesamt positiv, im Ergebnis lässt sich festhalten, dass es möglich sein wird, den Notarztdienst Montag bis Freitag von 7:30 Uhr bis 16:30 Uhr mit Einzelpersonen abzudecken. Da es sich um mehrere Personen handeln wird, ist auch eine Ausfallregelung und Vertretungsmöglichkeit gegeben. Die bisherigen Gesprächsergebnisse zeigen, dass dieses System gegenüber dem heutigen wesentlich konstanter und berechenbarer sein wird und maximal um etwa 50.000 € teurer. Der zuständige Bereichsausschuss wird am 26. Januar 2004 diesen Punkt auf die Tagesordnung nehmen. Bis dahin werden die Gespräche abgeschlossen sein, so dass eine Beschlussfassung möglich ist. Unmittelbar danach werden die Gremien des Ostalbkreises informiert. Wir gehen heute davon aus, dass zum 1. Februar 2005 die neue Regelung in Kraft treten kann. Der Ostalbkreis wird bei dieser Variante ca. 50.000 € pro Jahr für die Aufrechterhaltung der Notarztversorgung in der Raumschaft Bopfingen beisteuern müssen.

Bezüglich Ziffer 2 des Antrags der Betriebsleitung wurde aus der Mitte des Krankenhausausschusses (SPD-Fraktion, Frau Dr. Merk-Rudolph) eine weitere Variante (Variante C, „Poliklinik“) ins Spiel gebracht. Über Ziffer 2 wurde deshalb nicht abgestimmt. Die Verwaltung wurde beauftragt, die neue Variante zu prüfen.

Inhalte der Variante C

Die Organisationsform „Poliklinik“ gibt es im deutschen Gesundheitssystem nicht. Wir können deshalb nur versuchen, die Funktionen einer Poliklinik mit den gültigen Rahmenbedingungen in Einklang zu bringen.

Der Antrag der SPD-Fraktion lässt sich in folgende Bausteine gliedern:

• Chirurgische Praxis
  
  Ein Teilbereich ist die Praxis für gesetzlich Versicherte (KV-Praxis). Sie kann nur im Rahmen einer persönlichen Ermächtigungsambulanz von Herrn Dr. Wirsing geführt werden, vorausgesetzt die KV stimmt dem wie in der Vergangenheit zu. Die persönliche Ermächtigung ist immer auf zwei Jahre befristet. Voraussetzung ist, dass diese Nebentätigkeit von ihm persönlich erbracht wird.
  
  Der andere Teilbereich ist die Behandlung von chirurgischen Notfällen, die über die Institution abgerechnet und auch von einem angestellten Arzt erbracht werden können. Internistische Notfälle sind ausgeschlossen. Notfälle, die schon erkennbar einer operativen Behandlung bedürfen, können nur an dem Tag angenommen werden, an dem ein Anästhesist im Hause ist, da ansonsten der OP nicht bereit steht. Diese Notfälle müssten als Außenstelle des Ostalb-Klinikums abgerechnet werden, nachdem es im juristischen Sinn kein Krankenhaus in Bopfingen mehr gibt.
  
   
• Behandlung berufsgenossenschaftlicher Fälle (BG), Beteiligung am Durchgangsarztverfahren (z.B. Schulunfälle)
  
  Die persönlichen Voraussetzungen hat Herr Dr. Wirsing. Nach den Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII muss neben der fachlichen Befähigung des Durchgangsarztes folgende personelle Ausstattung nachgewiesen werden: Ständige Anwesenheit von zwei medizinischen Assistenzkräften, davon mindestens eine mit abgeschlossener Ausbildung.
  
  Die räumliche und apparative Ausstattung wird zur Zeit erfüllt. Voraussetzung ist unter anderem ein Röntgenraum mit einer Röntgenanlage mindestens der Anwendungsklasse 2 der Röntgenapparaterichtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung. Hier ist der Hinweis jedoch wichtig, dass bei Defekt oder Überalterung des Geräts eine Ersatzinvestition über den Landkreis notwendig ist, um diese Voraussetzung dann wieder zu erlangen. Fördermittel gibt es hierfür nicht.
  
  Es besteht weiterhin die organisatorische Verpflichtung, eine unfallärztliche Bereitschaft mindestens in der Zeit von Montag bis Freitag von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und Samstag von 8:00 Uhr bis 13:00 Uhr zu gewährleisten.
   
• Ambulante Chirurgische Eingriffe (mit Anästhesist)
  
  Pro Jahr werden ca. 250 Patienten an der Klinik am Ipf ambulant unter Einbezug des Anästhesisten operiert. Diese Zahl ließe sich nach dem Wegfall der stationären Einheit sicherlich etwas steigern. Trotzdem zeigen die Analysen, dass ein OP-Tag pro Woche ausreichend ist. An diesem Tag sind neben dem Operateur ein Anästhesist, ein bis zwei Funktionskräfte OP, eine Funktionskraft Anästhesie und eine Pflegekraft im Aufwachraum vorzuhalten.

• Abdeckung Notarztdienste Montag bis Freitag im Tagdienst (7.30-16.30 Uhr)
  
  Die Variante C sieht eine Abdeckung der Notarztdienste über die „Poliklinik“ Klinik am Ipf von Montag bis Freitag im Tagdienst vor.

Welche Personalbesetzung im Ärztlichen Dienst wird benötigt, damit diese Funktionen adäquat abgedeckt werden können?

Montag:

1 Arzt 8-18 Uhr Ambulantes Operieren einschließlich Nachbetreuung

1 Arzt 7.30-16.30 Uhr Notarztdienst

1 Arzt 8-18 Uhr Praxistätigkeit, BG-Fälle

Dienstag bis Freitag:

1 Arzt 8-18 Uhr Praxistätigkeit, BG-Fälle

1 Arzt 7.30-16.30 Uhr Praxistätigkeit, BG-Fälle, Notarztdienst

Samstag:

1 Arzt 8-13 Uhr BG-Fälle

Zur Abdeckung dieser Zeiten müssten neben Dr. Wirsing noch ca. 2,5 Vollkräfte im Ärztlichen Dienst beschäftigt werden. Herr Dr. Wirsing kann an der Notarztversorgung nicht teilnehmen, da er nicht über die Fachkunde Rettungsdienst und somit auch nicht über die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin verfügt.

Aufwand- und Ertragsrechnung

Erträge

Die Erlöse der Institution für

• Ambulante Operationen
• Praxistätigkeit
• geleistete Notarzteinsätze

werden in einer Größenordnung von ca. 500.000 € pro Jahr liegen. Hier gibt es keine Konvergenzphase wie im stationären Bereich, durch die wir Erlössteigerungen in den nächsten Jahren erwarten könnten. Vielmehr könnte es durchaus zu Einbußen bei einem weiteren Verfall der Punktwerte kommen.

Aufwendungen

Aufgrund der Vorgaben ergibt sich ein voraussichtlicher Gesamtpersonalaufwand in Höhe von mindestens 460.000 € pro Jahr. Auch in diesem Bereich wären wir tarifgebunden und müssten die Auswirkungen der sogenannten BAT-Schere (höhere Personalkostensteigerung als Erlössteigerung) verkraften. Neben dem Medizinischen Sachbedarf schlagen vor allem die (zum Großteil fixen) Kosten für den Operationssaal, z.B. Wartung, Instandhaltung, Energiekosten, Kosten der Reinvestitionen zu Buche. Im rein ambulanten Bereich gibt es keine pauschalen Fördermittel des Landes für Investitionen. Abschreibung und Zinsen sind somit über die Erlöse zu erwirtschaften. Darüber hinaus müssen natürlich auch Kosten wie Reinigung, Büromaterial, EDV… einbezogen werden.

Insgesamt ist mit Kosten von etwa 950.000 € zu rechnen. Die Personalkosten betragen hier nur etwa 50 % der Gesamtkosten und nicht wie sonst im Krankenhaus üblich 70 % der Gesamtkosten. Dies ist mit der hohen Fixkostenbelastung durch den OP begründbar. Ein völlig ungünstiges Verhältnis zwischen OP-Volumen und OP-Vorhaltung ist deutlich erkennbar.

Ergebnis

Es ist mit einem voraussichtlichen Jahresfehlbetrag in der Größenordnung von ca. 450.000 € zu rechnen bei einer Schwankungsbreite von bis zu 100.000 €. Eine maßgebliche Einflussgröße auf das Jahresergebnis ist bei dieser Konstruktion die Anzahl der Leistungen. Über das normale planbare Maß hinausgehende Ausfallzeiten im Ärztlichen Dienst oder eine neue starke Konkurrenz im Ambulanten Operieren, z.B. in Nördlingen, können das Jahresergebnis deutlich verschlechtern.

Wie oben ausgeführt, ist eine stabile Notarztversorgung außerhalb der Klinik am Ipf mit einem Zuschuss des Ostalbkreises von ca. 50.000 € pro Jahr möglich. Folglich würde der Ostalbkreis bei der Variante C die ambulante chirurgische Versorgung der Region Bopfingen mit ca. 400.000 € pro Jahr bezuschussen, eine Aufgabe, die nicht zum Kerngeschäft eines Krankenhausträgers gehört.

Sichtvermerke:

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Krankenhausdirektor

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Koordinierender Krankenhausdirektor

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Kreiskämmerer

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Landrat