Antrag der Verwaltung

Der Ausschuss für Kliniken und Gesundheit / Der Kreistag

1. verfolgt die Beratungen im Bundestag über das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) mit großer Sorge und sieht in den Auswirkungen auf die Kliniken des Ostalbkreises eine Gefahr für die hochwertige medizinische Versorgung im Landkreis sowie für die kommunale Daseinsvorsorge im Krankenhauswesen

2. verabschiedet die in der Anlage formulierte Resolution an die Bundes- und
   Landespolitik und fordert eine nachhaltige faire Finanzierung der Krankenhäuser.

Anmerkung:

Der Ausschuss für Kliniken und Gesundheit hat in seiner Sitzung am 21.07.2015 inhaltlich über den o. g. Tagungsordnungspunkt und die Beschlussempfehlung diskutiert. Auf Grund der Kurzfristigkeit der eingebrachten Vorlage wurde jedoch kein Beschluss gefasst sondern dies an den Kreistag verwiesen. Die Anregungen aus der Mitte des Ausschusses zur Adressierung der Resolution sind in dieser Vorlage bereits eingearbeitet.

Sachverhalt/Begründung

I.          Krankenhausstrukturreform 2015 der Bundesregierung

A.       Ausgangslage und Reformziele

Auf Grundlage der Eckpunkte der Bund-Länder-AG für die Krankenhausreform 2015 hat das Bundesgesundheitsministerium den entsprechenden Referentenentwurf für ein Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhaus-Strukturgesetz – KHSG) vorgelegt.

Am 10. Juni 2015 hat das Bundeskabinett den Entwurf des KHSG beschlossen.

Der Regierungsentwurf des KHSG weicht zwar in etlichen Detailpunkten von dem von kommunaler Seite und den Krankenhäusern erheblich kritisierten Referentenentwurf ab, substanzielle Verbesserungen zugunsten der Krankenhäuser sind jedoch nicht vorgenommen worden.

Inzwischen hat auch der Deutsche Bundestag am 2. Juli 2015 in erster Lesung den Gesetzentwurf beraten.

Aus Sicht der Bundesregierung setzt das KHSG die folgenden Schwerpunkte:

1. Durch das KHSG soll die Versorgungsqualität mehr noch als bisher in den Mittelpunkt des Krankenhausalltags gerückt werden. Dem dient es beispielsweise, dass Qualität zu einem maßgeblichen Kriterium bei der Krankenhausplanung erhoben und Qualitätszu- und -abschläge für Leistungen eingeführt werden sollen.
2. Zur Stärkung der Pflege am Bett wird ein Pflegestellen-Förderprogramm aufgelegt. Damit sollen rund 6.350 neue (Dauer-)Stellen geschaffen werden.
3. Die Krankenhausfinanzierung soll weiter entwickelt werden. Dazu gehört insbesondere, dass der Sicherstellungszuschlag ertüchtigt und der Investitionskostenabschlag für Krankenhausambulanzen von 10 auf 5 % abgesenkt wird.
4. Die Mengensteuerung soll neu ausgerichtet werden, und zwar in zwei Stufen. Bis Ende Mai 2016 sollen die Vertragsparteien auf Bundesebene eine Vereinbarung über die Absenkung oder Abstaffelung der Bewertungsrelationen für Leistungen mit Anhaltspunkten für eine wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerung getroffen werden. 2017 kommt es dann zur Aufhebung der Mengendegression im Hinblick auf die mit Fallpauschalen vergüteten Leistungen auf der Landesebene.
5. Ein Strukturfonds zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen wird eingerichtet. Hierzu werden einmalig Mittel in Höhe von 500 Mio. € aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt, sofern die Länder denselben Beitrag leisten.

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe führte in seiner Rede im Rahmen der ersten Lesung am 2. Juli 2015 unter anderem aus: „Patientinnen und Patienten können sich auch künftig auf eine qualitativ hochwertige und gut erreichbare Versorgung im Krankenhaus verlassen.“

B.        Position der kommunalen Krankenhausträger und der Krankenhaus­gesell­schaften zum KHSG

Von Seiten der Krankenhausträger sowie der Krankenhausgesellschaften entgegen wird der Regierungsentwurf eines KHSG massiv kritisiert, wie die unten stehenden Zitate verdeutlichen:

„Die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiter sind entsetzt über das, was die Bundespolitik ihnen und den Patienten zumuten will. Statt dringend notwendiger zusätzlicher Mittel sehe der Reformentwurf der Bundesregierung unter dem Strich massive Kürzungen ab 2017 vor. Wenn das Krankenhausstrukturgesetz in der aktuell vorliegenden Form verabschiedet wird, werden den Krankenhäusern in Baden-Württemberg Jahr für Jahr mindestens 125 Millionen Euro fehlen.“

Landrat Detlef Piepenburg, Vorsitzender der BWKG, 09.07.2015

„Diese Krankenhausreform ist viel Etikettenschwindel: Wo Hilfe drauf steht, sind neue Belastungen drin (…). Wir haben nicht den Eindruck, dass die für dieses Reformkonzept Verantwortlichen aus Bund und Ländern wirklich wissen, was in den Krankenhäusern los ist (…). Das Vertrauen in diese Krankenhausreform ist beschädigt.“

Landrat Thomas Reumann, Präsident der DKG, 10.06.2015

„Wenn die Krankenhausreform so umgesetzt wird, wie das Bundeskabinett es heute beschlossen hat, drohen die schlimmsten Befürchtungen der Krankenhäuser wahr zu werden (…). Wir sind entsetzt darüber, was uns die Berliner Koalition als große Krankenhausreform verkaufen will (…).“

Matthias Einwag, Hauptgeschäftsführer BWKG, 10.06.2015

Das Präsidium des Landkreistags Baden-Württemberg hat in seiner Sitzung am 7. Juli 2015 festgestellt, dass das KHSG in seiner Entwurfsfassung weit davon entfernt ist, die Kernforderung der Landkreise zu erfüllen, dass die Kliniken in die Lage versetzt werden müssen, ohne Mengensteigerungen die Lohn- und Preiszuwächse zu refinanzieren. Der KHSG-Entwurf verschärfe die strukturelle Unterfinanzierung und lasse Antworten vermissen, wie die Tariflohn-Erlös-Schere geschlossen, die Notfallaufnahmen wirtschaftlich betrieben und das Investitionsdefizit verringert werden soll. Der Landkreistag fordert zwingend eine grundlegende Überarbeitung des Gesetzentwurfes und hat hierzu ein 10-Punkte-Katalog verabschiedet:

1. Versorgungszuschlag dauerhaft und vollumfänglich erhalten!

Die für 2017 vorgesehene Streichung des Versorgungszuschlags würde den Krankenhäusern im Südwesten schlagartig 60 Mio. € entziehen. Dies entspricht einem Gegenwert von 1.078 Pflegestellen. Es ist daher unverzichtbar, den Versorgungszuschlag von 0,8 % pro Leistung zu verstetigen und dauerhaft in die Landesbasisfallwerte zu überführen, um so zumindest ein Stück weit die beträchtlichen basiswirksamen Leistungen auszugleichen, die durch die mengenbedingten Degressionseffekte bei den Landesbasisfallwerten entstanden sind und weiter entstehen.

2. Lohnzuwächse systematisch und kurzfristig refinanzieren!

Die Regelungen im Regierungsentwurf stellen bei Weitem nicht sicher, dass ein Krankenhaus, das bedarfsnotwendig ist und wirtschaftlich arbeitet, den tarifbedingten Personalkostenzuwachs ohne Mengensteigerungen über die Krankenhausvergütung refinanzieren kann. Die Betriebskostenfinanzierung muss daher dahingehend reformiert werden, dass eine systematische und kurzfristige Refinanzierung der Lohnzuwächse gewährleistet ist.

3. Doppelte Degression vollständig abschaffen!

Die große Koalition war mit der Zusage angetreten, die Fixkostendegression von der Landesbasisfallwertebene auf die Ortsebene zu verlagern. Im Regierungsentwurf wird dies nur unvollständig umgesetzt. Infolgedessen werden Krankenhäuser nach wie vor kollektiv dafür abgestraft, dass einzelne Krankenhäuser in bestimmten Segmenten (etwa bei den Zusatzentgelten) ihre Leistungen steigern. Im Sinne einer fairen Krankenhausfinanzierung müssen die für die Verhandlungen über den Landesbasisfallwert geltenden leistungsmengenbezogenen Kürzungskomponenten komplett und ersatzlos gestrichen werden.

4. Fixkostendegressionsabschlag maßvoll gestalten!

Der Regierungsentwurf ignoriert die demografische Entwicklung sowie den medizinischen Fortschritt, wenn er die Verlagerung der Fixkostendegression von der Landesbasisfallwertebene auf die Ortsebene aufwandsneutral gestalten will. Denn die daraus resultierenden hohen Abschläge bei Leistungszuwächsen führen unweigerlich zu Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen. Eine überzogene Leistungsvergütungsdegression muss daher im Interesse der Patientinnen und Patienten unbedingt vermieden

werden.

5. Ungerechtfertigte Landesbasisfallwertabzüge in 2015 und 2016 verhindern!

Der Gesetzentwurf des KHSG vernachlässigt, dass die erst für 2017 vorgesehene Aufhebung der Mengendegression vorwirkt und ab sofort das Verhalten der Akteure im Krankenhauswesen bestimmt. Um hier Ungerechtigkeiten zu Lasten der Krankenhäuser zu vermeiden, sind eine umgehende Anpassung der Berichtigungs- bzw. Ausgleichsregelungen zum Landesbasisfallwert und eine Klarstellung zu den Mehrleistungsabschlägen erforderlich.

6. Keine neuen Kürzungen beim Landesbasisfallwert!

Anstatt den Orientierungswert zur Bemessung der Kostensteigerungen im Krankenhausbereich ohne Abstriche und dauerhaft umzusetzen, sieht der Regierungsentwurf neue Kürzungstatbestände bei den Landesbasisfallwerten vor. Dass speziell die Produktivitätsentwicklung künftig absenkend bei den Landesbasisfallwertbehandlungen berücksichtigt werden soll, wird unweigerlich zu Personalabbau führen. Die systemfremden neuen Kürzungskomponenten für die Verhandlungen der Landesbasisfallwerte sind insoweit absolut inakzeptabel.

7. Notfall-Ambulanzen auskömmlich finanzieren!

Der Regierungsentwurf bietet keine Lösung für die völlig unzureichende Finanzierung der zunehmend wichtiger werdenden ambulanten Notfall-Leistungen. Angesichts eines Fehlbetrags pro Fall von 88 € ist die im Regierungsentwurf vorgesehene Halbierung des Investitionskostenabschlags völlig unzureichend, um die Unterdeckung in diesem Bereich zu kompensieren.

8. Investitionsdilemma kraftvoll angehen!

Das Investitionskostendilemma wird durch den Regierungsentwurf des KHSG nicht angegangen.

Auch der Strukturfonds hilft insoweit nicht weiter, da dieser vor allem Krankenhausschließungen und die Umwandlung stationärer in ambulante Einrichtungen flankieren soll. Die vom Regierungsentwurf propagierten Qualitätsverbesserungen freilich sind ohne investive Maßnahmen schwer realisierbar.

9. Qualitätssicherung mit Augenmaß und fair gestalten!

Dass der Regierungsentwurf die Dokumentationslasten massiv ausweitet und ausgerechnet der Medizinische Dienst der Krankenkassen die Einhaltung der Qualitätsanforderungen überwachen soll, ist schlicht inakzeptabel. Ärzte und Pflegekräfte werden am Patientenbett gebraucht und sollten nicht durch immer mehr Bürokratie vom Patienten ferngehalten werden. Den Medizinischen Dienst der Krankenkassen zu einer Art Krankenhauspolizei aufzuwerten, heißt den Bock zum Gärtner zu machen. Um die Krankenhausqualität nachhaltig voranzubringen, braucht es unabhängige und von allen Akteuren akzeptierte Institutionen wie etwa die Landesgeschäftsstellen für die Qualitätssicherung.

10. Keine Qualitätsabschläge!

Abgelehnt wird auch das im Regierungsentwurf vorgesehene Instrument der Qualitätsabschläge.

Denn hierdurch werden Krankenhäuser mit Qualitätsdefiziten in eine Negativspirale hineingedrängt. Ordnungspolitisch allein richtig ist es, Krankenhäuser, die die erforderliche gute Qualität nicht nachhaltig erbringen können, aus dem Krankenhausplan zu nehmen.

C.       Bewertung des Kabinettsentwurfs aus Sicht des Ostalbkreises

Für die Kliniken des Ostalbkreises ist der Reformentwurf eine große Enttäuschung und eine Gefahr für die nachhaltige hochwertige medizinische Versorgung im ländlich geprägten Raum. Mit Betroffenheit wird zur Kenntnis genommen, dass der Kabinettsentwurf zur Krankenhausreform 2015 neuerliche finanzielle Belastungen für die Kliniken bedeutet und die zentralen Probleme bei der Personalkostenfinanzierung, der ambulanten Notfallfinanzierung und bei den Investitionskosten nicht gelöst werden. Die Reform verlangt den bereits seit Jahren unterfinanzierten Krankenhäusern neue Erlöseinbußen ab und erfordert neuen Arbeitsaufwand durch gestiegene Dokumentationspflichten und Kontrollen. Den eigentlichen Herausforderungen des demographischen Wandels, des medizinischen Fortschrittes und vor allem der flächendeckenden Erreichbarkeit der medizinischen Leistungen kann so nicht begegnet werden.

Bereits in den vergangenen Jahren ist es im Ostalbkreis immer schwieriger geworden, die medizinische Versorgung der Bevölkerung mit den gegebenen Finanzmitteln sicher zu stellen, wenngleich stetig die Bettenkapazitäten angepasst und sieben Klinken an jetzt drei Standorten zusammengefasst wurden. Obwohl in den letzten 10 Jahren mit rd. 190 Mio. € (Landkreismittel rd. 70 Mio. €) optimale bauliche und technische Bedingungen an den Kliniken geschaffen wurden, mussten und müssen aktuell Defizite im Betrieb ausgewiesen werden, da die gesetzlichen Rahmenbedingungen dazu führen, dass die Budgets der Krankenhäuser ohne Leistungssteigerungen nur um 1 % steigen, obwohl Tariflohnerhöhungen von über 3 % zu verkraften sind.

Das ursprünglich propagierten Reformziel der Zukunftssicherung mit einer hohen medizinischen Qualität und guter Erreichbarkeit der Krankenhäuser in Deutschland wird verfehlt. Eine beabsichtigte Marktbereinigung (Gerüchten zufolge sollen 200 weitere Kliniken in Deutschland vom Netz) und die Vermeidung von Mehrleistungen werden unter dem Deckmantel der „Verbesserung der Versorgungsqualität und der Zukunftsfähigkeit der Krankenhäuser“ vollzogen und bedrohen unmittelbar die kommunale Daseinsvorsorge im Gesundheitsbereich.

Allein die geplante Streichung des Versorgungszuschlags von 0,8 % ab 2017 entzieht den Kliniken des Ostalbkreises auf einen Schlag rd. 1,1 Mio. € jährlich und damit viel mehr Geld, als das so genannte Pflege-Förderprogramm jemals innerhalb von drei Jahren bringen wird (ca. 4 Stellen für alle Kliniken!). Mehr noch, es wird davon ausgegangen, dass durch höhere Anforderungen in der Hygiene und der Dokumentation ein Mehraufwand entsteht, der mindestens so hoch ausfällt, wie das mit rd. 220 T€ prognostizierte Pflegestellen-Förderprogram.

Durch die neuen Regelungen im KHSG sind zwischen 2017 und 2021 Belastungen für die Kliniken des Ostalbkreises in Höhe von insgesamt rund 7,8 Mio. € zu befürchten (s. Anlage).

Die erhoffte Verbesserung in der ambulanten Notfallversorgung ist im KHSG-Entwurf marginal, sodass eine weiterhin bestehende Unterfinanzierung von jährlich 3,1 Mio. € zu prognostizieren ist. Eine nicht gelöste „Leermengen-Problematik“ belastet die Kliniken des Landkreises in 2015 und 2016 - wie bereits berichtet - mit insgesamt rund 2,1 Mio. €.

Die Kliniken des Ostalbkreises und der Krankenhausträger schließen sich der Kritik des Landkreistags und der Krankenhausgesellschaft an und schlagen vor, mit der in der Anlage beigefügten Resolution eine faire Krankenhausfinanzierung einzufordern sowie der Notwendigkeit einer grundlegenden Überarbeitung des KHSG durch den Bundesgesetzgeber und einer Verbesserung der Investitionskostenfinanzierung durch das Land Nachdruck zu verleihen.

D.       Weiteres Vorgehen gegen das KHSG

Im Rahmen der Anhörung der Spitzenverbände haben diese bereits ausführlich inhaltlich zu dem Referentenentwurf und der Kabinettsvorlage Stellung genommen und die Position der Kliniken deutlich gemacht. In zahlreichen Gesprächen mit politisch Verantwortlichen konnte bislang kein Kompromiss für grundlegende Änderungen im Gesetzesentwurf gefunden werden. Neben der schriftlichen Information der Abgeordneten und Schreiben an das Kanzleramt wurden bereits Anzeigen in den Tageszeitungen geschaltet.

Beispielanzeige der DKG

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft bereitet aktuell eine Informationskampagne vor, um auf die Unzulänglichkeiten und die Nachteilhaftigkeit der Reform für die Kliniken aufmerksam zu machen und Änderungen zu erreichen.

Die Kliniken des Ostalbkreises haben zuletzt mit der Beteiligung an der bundesweiten Aktion 162.000 von ver.di am 24.06.2015 auf die aktuellen Probleme der Kliniken aufmerksam gemacht und hiermit mediale Resonanz erreicht.

Es ist weiterhin eine aktive Teilnahme an verschiedenen Aktionen geplant.

Noch im Juli wird ein Informationsgespräch mit den Bundes- und Landtagsabgeordneten aus dem Ostalbkreis stattfinden, um auf die dramatischen Auswirkungen des geplanten KHSG hinzuweisen.

II.        Investitionsförderung durch das Land Baden-Württemberg

A.       Problematik

Neben der oben dargestellten Problematik der Betriebskostenfinanzierung, die auf Bundesebene geregelt wird, leiden die Krankenhäuser auch durch die zu geringe Ausstattung mit Investitionsmitteln, die von den Bundesländern zu verantworten ist.

Wiewohl ist anzuerkennen, dass die Not der Kliniken in Baden-Württemberg nicht ganz so dramatisch ist, wie andernorts in Deutschland: Die aktuelle Landesregierung hat die Investitionsförderung deutlich verbessert.

Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass lediglich in 2011 originäre Landesmittel in substanziellem Umfang in die Landesförderung eingebracht wurden (zusätzlich 50 Mio. €). In den Folgejahren sind die zusätzlichen Mittel allesamt zu Lasten des Kommunalen Investitionsfonds (KIF) gegangen.

Ungeachtet der Mittelzuwächse in den Jahren seit 2011 besteht nach wie vor eine Investitionslücke: Während die Messlatte für eine auskömmliche Investitionsfinanzierung vom Land auf mindestens 600 Mio. € pro Jahr gesetzt wurde, summiert sich der jährliche Investitionsbedarf auf rund 750 Mio. €, wenn man dem Ansatz folgt, von einer Mindestinvestitionsrate im Krankenhaussektor in Höhe von 10 % des Umsatzes auszugehen (dieser wurde auch von der Expertenkommission zur Zukunft der Krankenhausstruktur Baden-Württemberg als zutreffend unterstellt).

Die Teilhabe der Krankenhäuser am medizinischen Fortschritt sichern die Bundesländer über die sogenannten Pauschalen Fördermittel. Seit Jahren gibt es hier eine strukturelle Unterfinanzierung.

B.        Position der kommunalen Krankenhausträger und der Krankenhaus­gesell­schaften zum Investitionskostenfinanzierung durch das Land

Das Präsidium des Landkreistags Baden-Württemberg fordert mit einem Grundsatzbeschluss vom 7. Juli 2015 vom Land, die Investitionsmittel für Krankenhäuser zu erhöhen, damit jährlich 600 Mio. € für Neubewilligungen zur Verfügung stehen. Gleichermaßen sollen neben den Mitteln aus dem KIF auch schrittweise originäre Landesmittel einfließen. Daneben sei eine Erhöhung insbesondere im Bereich der Pauschalförderung erforderlich.

C.       Bewertung aus Sicht des Ostalbkreises

Insgesamt ist der Optimierungsbedarf im Bereich der Landesförderung nicht in Abrede zu stellen.

In der Vergangenheit hatten die Kliniken des Ostalbkreises bei der Einzelförderung (Baumaßnahmen) durch einen frühen Beginn vieler Maßnahmen vor dem derzeitigen „Bauboom“ keinen Anlass für allzugroße Kritik. Dennoch wird durch die aktuell vielen großen Baumaßnahmen an den Kliniken im Land die Förderung zukünftiger Projekte im Ostalbkreis nicht einfacher.

Die Pauschalen Fördermittel (jährlich ausgeschüttete Förderung für Wieder- und Ergänzungsbeschaffung von kurzfristigen Anlagegütern, Einrichtungs- / Ausstattungsgegenständen und kleinere Baumaßnahmen) reichen jedoch - unter Berücksichtigung der Preissteigerungen - schon seit Längerem nicht mehr aus, um in den medizinischen Fortschritt zu investieren.

D.       Weiteres Vorgehen zur Verbesserung der Investitionskostenförderung

Die Betriebsleitungen der Kliniken des Ostalbkreises und die Landkreisverwaltung teilen die Auffassung der BWKG und des Landkreistags, dass es im Rahmen der Diskussion um eine faire Finanzierung der Krankenhäuser Sinn macht, die Investitionskostenfinanzierung durch die Länder als wichtiger Bestandteil der Krankenhausfinanzierung nicht außer Acht zu lassen.

Insofern wird empfohlen, sich die Forderungen der Kommunalen Spitzenverbände zu Eigen zu machen und mit der in der Anlage beigefügten Resolution sich auch für eine Verbesserung der Investitionsförderung stark zu machen.

Finanzierung und Folgekosten

Bei unverändertem Beschluss des Kabinettsentwurfs des KHSG entstehen für die Kliniken des Ostalbkreises in den Jahren 2017 bis 2021 zusätzliche Belastungen von insgesamt rund 7,8 Mio. €.

Anlagen

Resolution des Kreistags des Ostalbkreises zum geplanten KHSG

Finanzielle Auswirkungen des KHSG auf die Kliniken des Ostalbkreises

Sichtvermerke